Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Kritik från IVO efter dödsfall

Läkaren kontaktades inte för bedömning och kvinnan avled. Nu kritiseras hemsjukvården i Skinnskatteberg av IVO.

Annons
Bearbetning. Anmälan  till IVO orkade den avlidne kvinnans dotter ta itu med efter begravningen, som hölls i  Västanfors kyrka. ”Jag hade två syften med anmälan. Jag ville förhindra att det skulle upprepas och så kändes det viktigt för mig själv att ha gjort den”, säger hon.

I höstas avled en 66-årig kvinna med lungsjukdomen KOL i sitt hem i Skinnskatteberg.

Hennes yngsta dotter, som jobbar inom vården sedan flera år, kände att omsorgen av hennes mamma inte gått helt rätt till och valde att anmäla ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som nu riktar kritik mot hemsjukvården.

Samma dag som den 66-åriga kvinnan avled hade hon pratat med äldsta dottern på morgonen.

– Hon lät pigg. Jag berättade om släktträffen, att jag skulle köra henne i rullstol och att vi skulle köpa fina kläder till henne. ”Det har jag redan” sa hon och skrattade, minns äldsta dottern.

Senare fick hennes mor besök av grannen som brukade handla och hjälpa till att rasta hunden. Grannen märkte att hon var svår att få kontakt med och hörde av sig till dottern, som i sin tur vände sig till hemsjukvården.

Sjuksköterskan tittade till den 66-åriga kvinnan och märkte att hon tagit mer medicin än hon ska. Kvinnan ville inte till något sjukhus, även om sjuksköterskan sa till henne att hon var i behov av sjukvård.

– Ändå tycker sjuksköterskan att det är okej att åka därifrån, utan att ha låtit en läkare göra bedömningen. Jag skulle aldrig kunna stänga dörren och känna att jag tagit ansvar i en sådan situation, säger yngsta dottern.

IVO håller med om att vården brustit vid det aktuella tillfället.

”Med tanke på patientens hälsotillstånd och att denne intagit en större mängd morfinliknande läkemedel finner IVO det anmärkningsvärt att berörd sjuksköterska inte kontaktade läkare för bedömning”, står det i beslutet.

Sjuksköterskan ringde äldsta dottern för att berätta att hemsjukvården skulle titta till deras mor senare. Dottern tolkade det inte som att läget var allvarligt. Men redan samma kväll skulle det visa sig att den 66-åriga kvinnans liv inte gick att rädda, när en annan sjuksköterska tittade till henne och utförde hjärt-lungräddning.

Döttrarna beskriver sin mor som en envis, ofta bestämd, kvinna som inte ville vara till besvär. Särskilt mycket visste inte de anhöriga om hur hon skulle vilja ha det sin sista tid i livet. Mamman ville inte prata om döden. Döttrarna är besvikna på hur slutskedet blev för deras mamma.

– Det borde ha varit värdigt och funnits en planering från vårdens sida, säger kvinnans äldsta dotter.

– Många går nog igenom samma sak som vi, men orkar inte driva en anmälan. Anmälan har satt i gång mycket. Hemsjukvården har tagit till sig kritiken och kommit med förslag på förbättringar, säger yngsta dottern.

Åtgärder som vidtagits

I Skinnskattebergs hemsjukvårds yttrande till Inspektionen för vård och omsorg framgår att nio åtgärder har vidtagits sedan det inträffade:

Medicinskt ansvarig sjuksköterska har, för sjuksköterskor och enhetschef, förtydligat gällande rutiner och utbildningsmaterial avseende fast vårdkontakt, samordnad individuell plan, läkarkontakt samt bemötande och jämlik vård. Enhetschefen ansvarar för att uppföljning sker vid två tillfällen i år samt vid nyanställning.

Information gällande klagomåls- och avvikelserutin samt anmälningsskyldigheten till IVO har tagits upp i sjuksköterskegruppen. Enhetschefen ansvarar för att uppföljning sker vid två tillfällen i år.

Enligt det yttrande som IVO fått in av hemsjukvården, så har en kompetensutveckling påbörjats i sjuksköterskegruppen.

Utbildningen sker ihop med familjeläkarenheten och avser:

Vård i livets slut och brytpunktssamtal.

Hjälpmedlet MEWS för att bedöma patienters vitala funktioner och tidigt upptäcka försämringar.

Sjukdomar-läkemedel-omvårdnad.

Kommunikationsmodellen SBAR, som innefattar kommunikation och bemötande.

Bedömningsunderlag och överrapporteringsmall.

Bedömningstillstånd med checklista samt beslutsstöd utifrån vitalparametrar.

Information och genomgång av nya patientlagen.

Källa: IVO:s beslut

Mer läsning

Annons